Tumores Anexiais

Outro exemplo de algo que pode resultar num efeito de massa anexial, não ovariano, são as varizes pélvicas, que consistem em um complexo vascular dilatado e tortuoso, que podem formar grandes aglomerados nesta região, simulando uma massa volumosa.

Os tumores ovarianos são achados muito comuns na população feminina, sua incidência chega a 20% em alguns trabalhos. Variam desde cistos funcionais (cisto decorrentes de um período específico do ciclo menstrual) totalmente benignos, até o câncer de ovário.

A grande questão é que, normalmente a presença de um tumor ovariano indica a necessidade de sua extração cirúrgica, ou por apresentarem sintomas ou por apresentarem características nas quais não se pode afastar a possibilidade de neoplasia maligna.

Basicamente, existem características que sempre vão indicar a remoção cirúrgica, são elas: tumores sólidos, ou predominantemente sólidos; tumores maiores que 3 cm em mulheres na idade reprodutiva e persistentes após um novo exame de imagem dentro de 6 a 8 semanas; tumores maiores que 5 cm em mulheres na pós-menopausa; tumores de qualquer tamanho, porém com aspecto irregular, com múltiplos septos; presença de marcadores tumorais elevados (exame de sangue), entre outras.

Na verdade, sempre que em que são achados tumores ovarianos, uma série de considerações deve ser realizada, além das características do tumor (algumas citadas acima), deve-se avaliar a idade da paciente, história familiar para câncer ginecológico, sintomas, marcadores tumorais, etc. Porém, mesmo com diversas variáveis para avaliação, a única forma de ter certeza se um cisto ovariano é benigno ou maligno é através do estudo histopatológico do tumor, ou seja, com uma biópsia após a sua retirada.

Diagnóstico

O exame de ultrassonografia transvaginal é, atualmente, muito eficaz no diagnóstico e na avaliação das características tumorais das massas anexiais. Raramente é necessária a realização de exames mais complexos, tais como, a ressonância nuclear magnética, para estudar o tumor. Como em sua maioria não causam sintoma algum, torna-se muito necessário os exames de rotina ginecológicos, nos quais são diagnosticados os tumores anexiais facilmente.

Sintoma

Quando geram sintomas, estes podem variar desde uma dor abdominal em baixo ventre, até uma emergência cirúrgica. Os quadros de emergência geralmente ocorrem ou pela torção do tumor, quando este se torce sobre seu pedículo (região que o liga ao útero e passam os vasos sanguíneos), causando uma necrose por não permitir a passagem do sangue, ou quando ocorre há um rompimento da cápsula do tumor com a exposição do seu conteúdo dentro da cavidade abdominal. Em ambos os casos, quando diagnosticados, a cirurgia deve ocorrer o mais rápido possível.

Resumindo, os tumores anexiais podem ser de várias origens, porém a maioria é de origem ovariana e benigna. Como não se pode ter certeza sem a biópsia se um tumor é benigno ou maligno, muitas características vão indicar uma cirurgia para a sua retirada. A cirurgia que é feita, para os tumores benignos, pode ser a retirada apenas do cisto (cistectomia) com a preservação do tecido ovariano sadio; ou a ooforectomia, que é a retirada de todo o ovário acometido. A escolha da cirurgia a ser realizada vai depender de diversos fatores a serem discutidos com o ginecologista.

Tratamento

Praticamente todas as cirurgias ovarianas/anexiais podem ser realizadas de maneira minimamente invasiva (laparoscopia ou sigle-port), inclusive as cirurgias de emergência, o que permite uma melhor visualização da anatomia e todos os benefícios pós-operatórios de uma cirurgia realizada desta maneira.

Sangramento Uterino Anormal

Outra questão importante é a duração da menstruação, que em média dura de 3 a 5 dias, porém, a literatura médica define como normal qualquer duração compreendida entre 2 e 7 dias.

Desta forma, muitas pacientes chegam ao consultório médico achando que apresentam algum problema no ciclo menstrual, porém podem apenas possuir ciclos mais curtos ou longos, que não levam a nenhum prejuízo de sua saúde, como por exemplo, uma anemia.

Exemplos de sangramentos uterinos anormais são:

• Menorragia, duração do período menstrual maior do que 7 dias ou com perda sanguínea maior que 80mL.;
• Metrorragia, que é definida por sangramentos intermenstruais.
• Possivelmente podemos encontrar simultaneamente tanto um aumento no volume do sangramento quanto à presença de sangramentos intermenstruais, denominando-se menometrorragia. Há também alterações na duração de todo ciclo menstrual, que se diz alterado quando maior que 35 dias ou menor que 21 dias (para alguns autores, menor do que 24 dias).

Estima-se que cerca de 30% das mulheres na idade reprodutiva sofram com alterações do ciclo menstrual que consistem num sangramento anormal. Porém, o tratamento vai depender do diagnóstico de sua causa. Existe uma série de fatores que podem levar a esse sangramento, desde traumas genitais até tumores do sistema reprodutor feminino.

Diagnóstico

Quando a paciente chega ao seu ginecologista com essa queixa, é muito importante que seja colhida uma história detalhada, a fim de caracterizar o tipo menstrual. Deve ser realizado um exame físico minucioso e por fim, se necessário, devem ser solicitados exames complementares que possam ajudar a elucidar o motivo do sangramento uterino anormal.

Muito importante ressaltar, que nem todos os sangramentos vaginais sejam apenas de origem ginecológica. A paciente pode ser portadora de alguma coagulopatia (deficiência patológica na coagulação do sangue) e, por isso, ter um sangramento excessivo. Em algumas situações, a paciente pode estar apenas com uma infecção, que após tratada pode regularizar completamente o fluxo menstrual.

Tratamento

O papel da cirurgia minimamente invasiva nos casos de sangramento uterino anormal se limita ao tratamento das patologias passíveis de correção cirúrgica que sejam as causadoras do sangramento, como por exemplo: miomas, pólipos, adenomiose, tumores (quando ainda há possibilidade de tratamento cirúrgico), etc.

Por fim, muito importante lembrar, que nas pacientes em idade reprodutiva com vida sexual ativa, uma alteração do padrão menstrual ou a presença de um sangramento excessivo pode representar alguma alteração gestacional, devendo sempre ser excluída a gravidez (com suas complicações possíveis) como a sua causa.

Pólipos

Já foi demonstrado que os pólipos apresentam um pequeno número de receptores e tecido glandular imaturo, o que leva a uma não resposta aos hormônios do ciclo menstrual e uma não resposta ao tratamento hormonal.

A prevalência desta doença na população feminina varia na literatura, contudo, alguns estudos demonstram a presença de pólipos em até 25% das mulheres. É uma doença que acomete principalmente mulheres entre 40 e 50 anos de idade.

Sintoma

Como já foi dito, a maioria dos pólipos se apresenta de forma assintomática, sendo encontrados de forma acidental em exames ultrassonográficos. Entretanto, alguns sintomas, quando presentes, podem aumentar a suspeita desta doença. O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal, que pode se apresentar como: sangramentos entre os períodos menstruais ou perdas sanguíneas poucos dias após a menstruação, de coloração escura e aspecto em forma de muco. É possível, também, que o sangramento anormal devido à presença do pólipo se apresente como um aumento do fluxo e duração da menstruação.

Há uma grande relação da presença de pólipos com a infertilidade, sabe-se que o tamanho e localização destas lesões podem influenciar diretamente nesta questão, assim sendo, quanto maior o pólipo e de localização mais próxima aos óstios tubários, maior será a dificuldade em engravidar. Em pacientes que não conseguem engravidar por algum outro motivo qualquer, os pólipos estão associados em cerca de 30% das pacientes e, naquelas pacientes sem uma causa aparente de infertilidade os pólipos estão presentes em até 56% das mulheres.

Pólipos e Câncer

Uma dúvida muito comum nas pacientes é sobre a possibilidade de um pólipo se transformar em câncer, ou seja, sofrer malignização. Os estudos atuais demonstram que há uma chance de aproximadamente 0,5% para ocorrer esse fenômeno.

Diagnóstico

O diagnóstico do pólipo pode ser feito por métodos de imagem. O mais utilizado é a ultrassonografia transvaginal, que é capaz de diagnosticar a doença em até 86% das pacientes que realmente apresentam a lesão. É um método não invasivo e de baixo custo. Contudo, o exame que consegue diagnosticar mais precisamente os pólipos é a videohisteroscopia.

Tratamento

A melhor forma de tratar o pólipo é através de sua remoção (polipectomia). Antigamente eram muito utilizadas a técnicas que não permitiam a visualização da cavidade uterina, como a curetagem uterina, entretanto, atualmente a técnica de polipectomia vídeo-histeroscópica apresenta resultados superiores quanto ao tratamento do sangramento uterino anormal e melhora das taxas de fertilidade.

Mioma Uterino

Como são estimulados pelos hormônios femininos, durante a gravidez tendem a crescer muito e após a menopausa tendem a regredir de forma considerável, podendo, inclusive desaparecer nesta fase.

Não se sabe ao certo os motivos para o surgimento desses tumores benignos, os estudos atuais demonstram uma predisposição genética e até mesmo racial para o seu aparecimento, sendo mais comumente encontrados em pessoas afrodescendentes e com história familiar dessa patologia.

Os miomas variam em tamanho e localização. Em alguns casos podem causar um crescimento demasiado do útero, o que, por vezes, pode simular uma gestação (com o aumento do abdome e palpação de uma massa volumosa pela paciente na região de baixo ventre).

Quanto a sua localização, eles variam de acordo com a região do útero acometida, eles podem ser encontrados na região mais interna do útero, sendo chamados de submucosos; podem ser achados no meio da musculatura uterina (região do miométrio), os intramurais; ou ainda podem ser localizados na região mais externa do útero, os subserosos. Uma particularidade dos leiomiomas subserosos, que por vezes eles podem ser pediculados, ou seja, não estarem crescendo no íntimo do tecido uterino e, sim, apenas ligados ao útero por uma conexão de tecido fibroso, como se ficassem apenas “pendurados” ao útero. Isto pode por vezes confundir o examinador como tumores ovarianos.

Por mais que eles sejam classificados de acordo com sua localização, é muito comum a presença de mais de um mioma simultaneamente e em diferentes localizações no útero.

Sintoma

A maioria dos miomas é assintomática, sendo descobertos apenas nos exames de rotina ginecológicos. Quando desenvolvem sintomas na paciente, os principais achados são: sangramento uterino anormal, quando pode haver aumento do período menstrual, do fluxo, sangramento entre as menstruações, que podem levar inclusive a anemia; dor em baixo ventre, durante a relação, ao urinar, aumento do volume abdominal, podem ser outros sintomas possivelmente encontrados. Em alguns casos, a presença de miomatose uterina pode ser o fator para infertilidade ou mesmo abortamento de repetição.

Diagnóstico

O diagnóstico dos miomas é facilmente feito por uma simples ultrassonografia transvaginal, deixando os exames de maior complexidade, como por exemplo, a ressonância nuclear magnética para os casos que necessitem de complementação diagnóstica, tais como: associação com outras doenças (endometriose, adenomiose, etc), casos de múltiplos miomas e/ou presença de mioma(s) muito volumoso(s).

Tratamento

Existem diversas opções de tratamento para esta patologia, que podem variar desde o tratamento hormonal, na tentativa de bloquear os hormônios femininos para diminuir o crescimento desses tumores; até o tratamento cirúrgico, que nas pacientes que ainda desejam ter filhos consiste numa cirurgia chamada miomectomia, no qual é retirado apenas o tumor, preservando a fertilidade da paciente.

Em alguns casos específicos, a histerectomia (retirada de todo, ou parte, do útero) consiste o melhor tratamento. Ambas as cirurgias, atualmente podem ser realizadas de maneira minimamente invasiva. Para os miomas restritos à camada mais interna do útero, os submucosos, podem ser feitos por via histeroscópica, e para os demais as, via laparoscópica é uma via muito segura, que permite excelentes resultados.

Infertilidade

O ingresso cada vez mais maciço da mulher no mercado de trabalho, com o adiamento cada vez maior da idade de concepção; a história de múltiplos parceiros sexuais prévios; alterações alimentares e do estilo vida e, até mesmo, o nível de poluição, são alguns dos motivos do número cada vez mais crescente de casos de infertilidade conjugal.

Esta incapacidade de alcançar a gravidez pode ter diversas razões, fatores femininos e masculinos podem estar envolvidos isoladamente ou mesmo simultaneamente. Os fatores masculinos estão envolvidos em cerca de 30% dos casos da infertilidade conjugal, devendo ser realizado, pelo menos, um exame de espermograma do parceiro, como parte da investigação inicial do casal infértil.

Diagnóstico

Existe uma grande porção dos casos de infertilidade na qual não se consegue descobrir uma causa específica após a investigação minuciosa do casal, sendo classificada como “infertilidade sem causa aparente”. Estes casos correspondem cerca de 20% de todos os casos de infertilidade e por não possuir um tratamento específico, quase sempre exigem uma técnica fertilização assistida, do tipo fertilização in vitro.

O restante dos casos de infertilidade decorre de problemas com o sistema reprodutor feminino (direta ou indiretamente), estes podem ser divididos em fatores ovulatórios/hormonais; anatômicos ou outros.

Dentre os casos ovulatórios/hormonais, a infertilidade está associada a algum problema no eixo hormonal da paciente, com consequente prejuízo na função ovariana e na ovulação, como exemplos clássicos desse subtipo de infertilidade feminina, podemos citar a síndrome dos ovários policísticos e a menopausa precoce. Geralmente, estas afecções são revertidas com medicamentos hormonais e/ou indução medicamentosa da ovulação.

Dos casos de infertilidade anatômicos, podemos citar como exemplos: obstrução tubária (geralmente secundária a infecção), malformações congênitas uterinas, doenças uterinas (miomatose, polipose, sinéquias, etc), ou seja, casos que interferem na parte mecânica da fecundação dos gametas.

Outras causas femininas de infertilidade seriam: a endometriose, que a afeta a fertilidade tanto por prejudicar a ovulação, quanto na distorção da anatomia do sistema reprodutor; ou doenças crônicas não ginecológicas que podem interferir direta ou indiretamente na ovulação.

A infertilidade, por ser algo multifatorial, exige uma investigação ampla do casal, sendo assim, o tratamento da infertilidade vai variar de acordo com a causa dela. Muitas vezes são encontradas mais de uma causa, o que exige tratamento específico para cada uma delas.

Em algumas vezes, o tratamento da infertilidade deve ser feito com uma cirurgia, seja para desobstruir as tubas uterinas, seja para retirada miomas volumosos ou mesmo seja para a retirada dos focos de endometriose.

Endometriose

Dor Pélvica Crônica

Essa dor tem uma duração maior que 6 meses, não tendo relação com o ciclo menstrual e leva a diversos graus de comprometimento das atividades diárias da mulher, com a necessidade de atendimento médico de emergência por diversas vezes.

Cerca de 20% das mulheres sofrem dessa síndrome durante a vida, principalmente no período reprodutivo. Porém, nem sempre sua causa é ginecológica, e, ainda, por diversas vezes não se consegue determinar uma causa para DPC, podendo ser de origem psicogênica, ou seja, sem uma causa orgânica. Quando de origem orgânica, as principais causas são: endometriose, adenomiose, leiomiomas, cistite intersticial (origem urológica) ou síndrome do cólon irritável (origem proctológica). Contudo, existem mais de 40 patologias que podem estar associadas à síndrome de DPC.

Diagnóstico

O diagnóstico da dor pélvica crônica começa com uma adequada e completa entrevista médica, para elucidar toda a história prévia da paciente, como por exemplo, história obstétrica, passado cirúrgico, doenças coexistentes, entre outros. Após a história, deve-se tentar caracterizar o mais detalhadamente possível a dor. Para isso, existem escalas e questionários específicos para ajudar o médico nesta caracterização exata da dor. Existem casos em que a dor pélvica pode ser resultado de alterações em mais de um órgão ou sistema, dificultando ainda mais o diagnóstico e tratamento.

Após a entrevista inicial, um exame físico minucioso é realizado e, este, em muitos casos, consegue diferenciar a origem da dor de acordo com o sistema acometido (ginecológico, urológico, neuronal, etc). Muitas vezes são necessários exames complementares, que irão variar de acordo com os achados na consulta médica. Os exames complementares são solicitados de acordo com a suspeição diagnóstica.

Tratamento

Na ginecologia, quando a DPC é de origem do sistema reprodutor feminino, muitas vezes são necessários tratamentos cirúrgicos, e, além da cirurgia, pode ser necessário acompanhamento regular da clínica da dor. Como citado acima, as principais causas ginecológicas para DPC são: endometriose, adenomiose e miomatose uterina, todas passíveis de tratamento cirúrgico minimamente invasivo, através de cirurgias laparoscópicas ou sua derivação a cirurgia por single-incision.

Câncer do Colo do Útero

É o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta maior causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Prova de que o país avançou na sua capacidade de realizar diagnóstico precoce é que na década de 90', 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva, ou seja, o estágio mais agressivo da doença. Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ. Esse tipo de lesão é localizada.

• Estimativas de novos casos: 15.590 (2014 - INCA)
• Número de mortes: 5.160 (2011 - SIM)

Prevenção

A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV). A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente, através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal.

Os principais fatores de risco estão relacionados ao início precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros. Deve-se evitar o tabagismo (diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados) e o uso prolongado de pílulas anticoncepcionais, hábitos também associados ao maior risco de desenvolvimento deste tipo de câncer.

Vacinação contra o HPV

O Ministério da Saúde implementou em 2014, no calendário vacinal, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 à 13 anos de idade. Esta vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.

A vacinação e o exame preventivo (Papanicolaou) se complementam como ações de prevenção deste câncer. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 24 anos), deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV.

Detecção Precoce

Existe uma fase pré-clínica, sem sintomas, do câncer do colo do útero em que a detecção de lesões precursoras, que antecedem o aparecimento da doença, pode ser feita através do exame preventivo (Papanicolaou). Quando diagnosticado na fase inicial, as chances de cura do câncer cervical são de 100%. Conforme a doença evolui, aparecem sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor.

Exame Preventivo

O exame preventivo do câncer do colo do útero (Papanicolaou) é a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico da doença. O exame pode ser feito em postos ou unidades de saúde da rede pública que tenham profissionais capacitados. É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a importância do exame preventivo, pois sua realização periódica permite reduzir a mortalidade pela doença.

Sintomas

É uma doença de desenvolvimento lento que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou, após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.

Tratamento

O tratamento para cada caso deve ser avaliado e orientado por um médico, uma vez que, o tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos. Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia.

Câncer Ginecológico

Na prática médica, quando os tumores malignos são descobertos em estágio muito avançado, em maioria, não se consegue realizar o tratamento ideal. Muitos deles, nem ao menos possuem mais indicação cirúrgica, o que leva a um péssimo prognóstico.

Tratamento

Na ginecologia, os tumores podem surgir nos órgãos que ficam dentro cavidade abdominal (útero, ovários, trompas) ou nos órgãos “externos” (vagina e vulva). Independente do local acometido, quando feito o diagnóstico em estágio inicial, uma cirurgia pode ser efetuada. Quase sempre são cirurgias longas, complexas, que exigem equipes bem treinadas e experientes. Mesmo com a realização da cirurgia bem realizada, pode ser necessária complementação com radioterapia e/ou quimioterapia.

Atualmente, essas cirurgias oncológicas, na ginecologia, podem ser realizadas de maneira minimamente invasiva com a segurança adequada. A grande vantagem, além daquelas referentes ao menor tempo cirúrgico, melhor recuperação pós-operatória, etc; é a melhora na visualização e identificação da anatomia pélvica através da vídeocirurgia, o que permite cirurgias amplas e complexas com menor dano a tecidos saudáveis e maior chance da retirada total das lesões neoplásicas.

Diagnóstico

Mais importante do que a discussão do melhor tratamento para cada tipo de câncer a cada estágio da doença no momento do diagnóstico, é a educação das pacientes a buscarem cada vez mais os serviços ginecológicos para exames preventivos. Pois, conseguem rastrear lesões precursoras do câncer, ou mesmo, câncer em estágio inicial. Situações que permitem um tratamento, por vezes, menos complexo e com melhores resultados.

Os principais exames de rastreio ginecológico, após entrevista e exame físico do médico são: colpocitopatológico (“preventivo”, “Papanicolau”), ultrassonografia transvaginal (avaliação da espessura do endométrio e tumores anexiais) e a mamografia (rastreio do câncer de mama).

No Brasil, as prevalências das neoplasias malignas ginecológicas encontrada são:

• Câncer de colo uterino: 10,8 a 35,1 por 100000 mulheres;
• Câncer de ovário: 2,8 a 9,3 por 100000 mulheres;
• Câncer de endométrio: 2 a 7,3 por 100000 mulheres;
• Câncer de mama: 25 a 95 por 100000 mulheres.

Existe uma variação normal de acordo com a região do país e fatores de risco para cada tipo de câncer.